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SEGURIDAD DEL PACIENTE EN PILDORAS

 

"Los profesionales de la Salud e Instituciones debemos asumir con responsabilidad este reto: La Seguridad del Paciente. Lo hacemos mediante nuestra capacitación y la del personal a cargo, definiendo una política e Implementando un programa de Seguridad del Paciente, fomentando una Cultura de atención segura y aplicando buenas practicas asistenciales y administrativas": Dr. Francisco Castro

Normas Seguridad del Paciente en Colombia:

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DOSIS 22 - DAÑO: Se denomina así "la alteración estructural o funcional del organismo y/o todo efecto perjudicial derivado de ella. Los daños comprenden las enfermedades, las lesiones, los sufrimientos, las discapacidades y la muerte, y pueden ser físicos, sociales o psicológicos": Clasificación internacional para la seguridad del paciente versión 1.1 de la Organización Mundial de la Salud.


DOSIS 21 - EVENTO CENTINELA: Según la clasificación internacional para la seguridad del paciente versión 1.1 de la Organización Mundial de la Salud, se define el evento centinela como "Todo evento que haya derivado en la muerte del paciente o la pérdida permanente e importante de una función, de carácter imprevisto y sin relación con la evolución natural de la enfermedad o el trastorno subyacente del paciente"


DOSIS 20 - ¿ERROR? O ¿FALLA?: Sus definiciones corresponden a la misma situación; Error es la palabra que usa el glosario del “Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente”, Versión 1.1 de la World Health Organization. Falla es la incluida en la guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” versión 2.0 del Minsalud”.(2) (1)


DOSIS 19 - INCIDENTE: "Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención". (1).


DOSIS 18 - FACTOR CONTRIBUTIVO - CONTEXTO INSTITUCIONAL: "Referente a las situaciones externas a la institución que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.". (1).


DOSIS 17 - FACTOR CONTRIBUTIVO - ORGANIZACION Y GERENCIA: "Referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen al error. Ejemplo: políticas, recursos, carga de trabajo". (1).


DOSIS 16 - FACTOR CONTRIBUTIVO - AMBIENTE: "Referente al ambiente físico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminación, hacinamiento, clima laboral (físico), deficiencias de infraestructura". (1)


DOSIS 15 - FACTOR CONTRIBUTIVO - EQUIPO DE TRABAJO: "todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicación ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno), falta de supervisión, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros)".(1)


DOSIS 14 - FACTOR CONTRIBUTIVO - INDIVIDUO: "el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc) que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrés, enfermedad), no adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clínica".(1)


DOSIS 13 - FACTOR CONTRIBUTIVO - TAREA Y TECNOLOGÍA: "Toda la documentación ausente, poco clara, no socializada, que contribuye al error. La tecnología o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitación al personal que la usa, contribuye al error..."(1) El protocolo de Londres incluye en una misma categoría dos tópicos que bien pueden analizarse en forma independiente: La Tarea y la Tecnología. Un buen ejemplo en "TAREA" sería a ausencia de Guías Clínicas, estar obsoletas, no estar disponibles en los lugares de trabajo que se requieran, no ser conocidas por el personal, ser confusas, etc. Otro ejemplo puede ser La ausencia de manuales para la operación de un equipo o están en un idioma incomprensible para el personal que opera el equipo. En "TECNOLOGÍA", Equipos con fallas o averías por manejo inadecuado o mantenimiento deficiente, sin calibración (un tensiónetelo cuyo manómetro arroja resultados errados, un Autoclave que no maneja presiones o temperaturas adecuadas) o simplemente la ausencia de un equipo.

DOSIS 12 - FACTOR CONTRIBUTIVO - PACIENTE: "Un paciente que contribuyó al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad, inconsciente".(1) También pueden ser ejemplos el paciente que no sigue instrucciones o recomendaciones, el que se aparta de lo lineamientos del tratamiento por creencias o influencias culturales.

DOSIS 11 - FACTORES CONTRIBUTIVOS: "Son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa). Los factores contributivos considerados en el protocolo de Londres son: Paciente, Tareas y Tecnología, Individuo, Equipo de Trabajo, Ambiente, Organización y Gerencia, Contexto institucional"(1)


DOSIS 10 - EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: "Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial" (1)


DOSIS 9 - EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: "Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado"(1)


DOSIS 8 - EVENTO ADVERSO: "Es el resultado de una atención en Salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles" (1)


DOSIS 7 - FALLAS LATENTES: "Son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por parte de los procesos de apoyo (personal administrativo)"(1)


DOSIS 6 - FALLAS ACTIVAS o ACCIONES INSEGURAS: "Acciones u omisiones que tienen el potencial de generar daño o evento adverso. Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional de salud" (1)


DOSIS 5 - ERROR: "Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión)"(2)


DOSIS 4 - FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: "Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales"(1)


DOSIS 3 - INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: "Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso"(1)


DOSIS 2 - SEGURIDAD DEL PACIENTE - DEFINICIÓN: "Conjunto de elementos estructurales procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de Atención en Salud o de mitigar sus consecuencias"(1)


DOSIS 1 - ALIANZA MUNDIAL: En Octubre de 2004 nace La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, liderada por la Organización Mundial de la Salud con el propósito de "Coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad de paciente en todo el mundo".(1) Esta Alianza facilita la cooperación internacional, no solamente de sus estados miembros si no también de expertos, usuarios, grupos de profesionales y la industria. Es decir que TODOS ESTAMOS LLAMADOS A COOPERAR.



 

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Versión: 07 de mayo, 2018

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